Formulaire d`assignation de comptes

Les champs marqués d'un astérisque * sont requis.
Nom:
Adresse :
Ville :
Province : Code postal :
Téléphone # : Mail retraité : Oui     Non
Somme due : # référence du client :
Additional info:
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Province : Code postal :
Téléphone # : Mail retraité : Oui     Non
Somme due : # référence du client :
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Téléphone # : Mail retraité : Oui     Non
Somme due : # référence du client :
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Province : Code postal :
Téléphone # : Mail retraité : Oui     Non
Somme due : # référence du client :
Additional info:
Cette liste de comptes est recouvrement sous les termes et conditions entenduent. L'utilisation de cette liste détaillée et listes reçues antérieurement, constitue l'acceptation des termes et conditions de l`Agence de Recouvrement F.D.R..
* Nom du client : * Date :
* Adresse : Site / Unit #:
* Ville : * Code postal :
* Téléphone # : # Fax:
* Autorisation:
* Courriel :